Levnadsvanor och livsomständigheter

På uppdrag av Region Norrbotten frågar vi varje år patienter om deras levnadsvanor. Så om du inte redan nyligen gjort det får du gärna fylla i formuläret här nedan.

Alternativ, om du inte vill sända uppgifterna över datanätet kan du ladda ned formuläret, skriva ut, fylla i och lämna det till den vårdgivare du ska träffa.            Knapp för nedladdning finns längst med på sidan.


Formulär Levnadsvanor och livsomständigheter - Kryssa i det alternativ som överensstämmer bäst.

* 1 standardglas motsvarar antingen 1 glas vin, 33 cl starköl, 4 cl starksprit, 50 cl cider eller 50 cl starköl.
**  Intensivkonsumtion innebär att man dricker minst 4 standardglas vid samma tillfälle.
*** För att få fram totalt antal aktivitetsminuter räknar man samman: 2 x antalet träningsminuter ( hög intensitet ) + antalet minuter vardagsmotion ( måttlig intensitet ).
**** Att återkalla ett samtycke i efterhand är möjligt - kontakta då Gällivare Hälsocentral.

Koderna efter varje alternativtext är referenser för sammanställningen.